最近，浙江大学医学院附属妇产科医院妇三科的阮菲主任医师接诊了一位特殊的患者——今年50岁的庄女士。庄女士平时一向疏于体检，一年前自己在肚子上摸到了一个大包块，由于没有症状就没当一回事，最近3个月月经不太正常了，才急匆匆来门诊找阮菲主任。阮主任一看她那高高凸起的肚子，就预感肚子里的肿物“不容小觑”。果然，妇科检查及进一步超声检查提示子宫巨大肌瘤考虑，手术指征明确且不能排除恶性病变可能，于是快速安排住院手术。
子宫肌瘤虽较常见，但像庄女士这样肌瘤长到近足月达到剑突下的甚是罕见！意味着它的体积已经非常之大了。好在阮菲主任团队在之前的医疗工作中碰到好几例类似的盆腔巨大子宫肌瘤患者，积攒了丰富的经验，一项项术前准备工作得以有条不紊地进行。经过细致评估，阮菲主任、吴再归副主任计划为庄女士实施经腹子宫全切除术和双侧卵巢及输卵管切除术，并精心制订了详细的手术预案。
术前谈话在谈到手术途径的时候，庄女士略带疑惑地问道：“阮主任，我这种情况是不是只能做开腹手术？还能尝试做微创手术吗？听说腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，而且爱美之心人人有之嘛！”阮菲主任微笑解释道：“腹腔镜手术表面上只是在腹部上开3—4个小口子，但医生得把手术器械通过这几个小口子放到肚子里做手术啊，你的肚子里都是瘤子占满了，哪能放得下手术器械啊？虽然腹腔镜有着很多优点，但是总是安全第一，而且我们会把开腹手术的切口尽量做小一点的。我们一定会尽力的，放心！”庄女士听了之后连连点头。
后续手术也非常顺利地实施开展，庄女士术后恢复得也很不错，看着凸起的肚子恢复平坦，她对阮菲主任治疗团队表达了技术上的肯定和衷心的感谢。
其实不仅庄女士，很多的了妇科疾病的女性患者在面临手术时，也很纠结开腹和微创手术怎么选，甚至现在还开展了经自然腔道单孔腹腔镜手术，达·芬奇机器人手术。选择一多就让人眼花缭乱，病人不了解专业医学知识，根本不知道哪个适合自己。是越贵越好还是越传统越好？微创那么小的创口医生看得清吗？会不会做不干净？自己以前做过剖宫产或其他手术，肚子上已经有疤了，是不是直接原来的切口开腹进去就挺好的？
现在借庄女士的经历跟大家科普一下开腹和微创手术这两种手术方式的特征及适用条件。
目前绝大多数的妇科良性疾病以及部分恶性肿瘤都可以采用腹腔镜手术，包括子宫肌瘤剔除术及子宫切除术、卵巢良性肿瘤手术、子宫内膜异位症手术、输卵管妊娠、输卵管积水、不孕症相关手术以及早期子宫内膜和卵巢恶性肿瘤手术等。
常规的腹腔镜手术一般在腹部打3—4个洞。第一个洞一般在肚脐眼的位置，首先是往肚子里打二氧化碳气体，像吹气球一样，把肚子鼓起来，这样肚子里面就有比较充足的操作空间（现在也可以做免气腹的腹腔镜）。然后我们会把一个带光源的摄像头放进肚子里，摄像头带有放大功能，能把肚子里的情况准确无误地显示到大屏幕上，这样医生边“看电视”，边用加长版的器械就把手术给做了，肚子里的切除步骤和范围跟开腹是一样的，不用担心做不干净。
那切下来的东西一般都比我们肚皮划的口子大，医生是怎么拿出来的？医生一般会借助一些道具“变魔术”。比如子宫肌瘤这种硬硬的肿物，我们一般会通过肌瘤粉碎器把肉球“分尸”，像削苹果皮一样，弄成一条条的，就可以从小孔里拉出来了。如果是卵巢输卵管上的肿物，我们为了取东西的时候不破污染肚子，会用一个结实的袋子（取物袋）把东西包起来，从左下腹相对大一点点的洞慢慢提拉出来。如果囊肿里有很多液体，还能穿刺抽吸缩小体积后拿出来。病人睡一觉麻醉醒来手术就做好了，医生第二天换药的时候撕开敷贴，病人和家属都很期待地瞅着切口，一看这么迷你，才3—4个0.5—1.5厘米，都表示很满意，而且切口小，术后也不怎么疼痛。
近期有个巨大卵巢囊肿的病人，包块二十多厘米。外院建议开腹手术，患者不死心慕名跨省而来找到阮菲主任的医疗团队，经过仔细检查和评估，阮主任明确其符合单孔腹腔镜手术条件，最后给这个病人做了经肚脐的单孔手术，切口十分隐蔽美观，术后没两天就出院了。
一、腹腔镜手术的优势
腹部手术切口小：不仅痛感低还美观，大大规避了切口长不好的风险，尤其是一些肥胖患者，大大减少术后脂肪液化的发生率；
手术视野清晰且操作空间大：腹腔镜可以通过调整镜头方向看到肚子里的角角落落，结合医生的精湛技术，器械能灵活到达目标区域完成操作。借助电凝器械，还节省了传统缝合打结的时间；
术后疼痛轻：由于创伤小，一般腹腔镜手术术后疼痛程度小，术后可早期下床，胃肠功能恢复快，大大减轻了家属陪伴护理的强度；
术后恢复快：相对于开腹手术，有不少腹腔镜手术的患者术后当天就可以下床活动，符合术后快速康复理念，减少盆腔粘连，下肢血栓形成等风险，缩短住院时间；
术后感染风险小：腹腔镜手术全程在相对密闭的空间内进行，大大减少外界尘埃、空气、细菌等接触腹腔，术后发生盆腔粘连和感染风险显著低于开腹手术。
当然，虽然腹腔镜虽然很好，但也不是万能的，存在一定手术局限和禁忌证。
存在严重的心脑血管疾病、肺功能不全和凝血功能障碍的患者需谨慎选择腹腔镜，由于腹腔镜需要肚子里充气，腹部压力会增加，时间一久对胸腔压力也有影响，不能承受腹气压力的患者就不太合适微创手术。
盆腔肿块过大过多的患者需充分评估。腹腔镜配套的器械很多是通电带热量的，这就要求肚子里有一定操作空间，操作器械要尽可能远离正常器官避免误伤。所以对于肿块特别大，还硬邦邦的，肚子摸起来没啥空间的人就不太适合做腹腔镜。
存在腹腔内广泛粘连的患者微创风险大。要知道肚子里的器官很多，子宫的前方就是膀胱，后面是肠子，两边有血管和尿管，既往多次手术史或得长了一些容易形成盆腔粘连毛病的患者，分离粘连的过程就容易出血和损伤周围脏器和组织，腹腔镜缺乏开腹的绝对手感，以及无法避免腹腔镜能量器械的辐射热量损伤。
弥漫性腹膜炎伴肠梗阻：由于肠段明显扩张，第一个洞是没有镜子监视下盲打的，如果患者肚子里脏器位置长得跟别人不一样，肠子鼓肚脐下或者胃下垂严重就会容易有肠穿孔胃穿孔的危险；
（5）存在晚期或广泛转移的妇科恶性肿瘤患者不建议做腹腔镜。有研究表明腹腔镜会影响部分肿瘤的患者生存和预后，尤其是宫颈恶性肿瘤，除了已经证实腹腔镜操作是安全的早期子宫内膜癌和部分早期卵巢恶性肿瘤，大部分还是建议传统开腹更安全。
有了微创这么好的技术，传统开腹手术仍被保留说明它也有自己的不可替代的作用。
二、开腹手术的优势
开腹医生能直接触摸长了疾病的器官，手感更好，探查更精准。比如特别多发的子宫肌瘤的病人，开腹时医生就可以凭借手感，有时候摸到外凸不明显的小肌瘤，缝合止血更快，可减少手术过程中的失血量。
开腹使用到的器械比较基础传统，因此费用也相对低。
不用切割粉碎，适合性质不明的包块。切除的肿物可以直接从肚子里拿出来，完整干净。不像腹腔镜需要切割粉碎，万一术后病理意外报出来是肿瘤，术中保护措施不到位，就会造成医源性播散，影响预后。
开腹不受肿块大小限制，手术切口可以根据肿物大小调整长度和位置，大家不要担心肿块多大切口就要拉多大，经验丰富的医生会结合肿块的质地、性质等采用最小的切口实现最安全的操作。比如庄女士，阮菲主任就通过娴熟的技术，用了17厘米的切口，将最大径线36厘米的巨无霸子宫捞出切除。
肚子粘连严重或者肿物位置特殊的病人开腹更安全。由于微创需要用到一些带电的热量器械，所以附近的器官都会一定程度热量辐射影响，传统开腹一般都是一些“冷兵器”，剪刀，钳子，刀片等，医师更大程度发挥自己的手感，辨认组织结构时更清晰，还能在不知道包块性质时，用纱布包绕保护周围的器官组织，减少污染。
开腹手术速度快，在抢救活动中优势明显。开腹支持多种麻醉方式，进到腹腔速度快，能及时保持视野干净，因此在抢救一些大出血病人，如宫外孕破裂，术后腹腔大出血濒临失血性休克的患者，开腹能争取更多宝贵时间。
一些禁食时间不够手术又刻不容缓的疾病，比如卵巢蒂扭转时间较久怕卵巢缺血性坏死的患者，盆腔炎出现感染性休克征象的患者就不太适合腹腔镜，因为不在全身麻醉的情况下是很难忍受腹腔镜往肚子里充气造成的不适，过早全身麻醉手术会导致患者误吸呛咳甚至发生窒息。不要因为等待耽误病情，因小失大。
结合庄女士的病情，肚子里被巨大的子宫占据，术中探查发现子宫最大径线达到了36厘米，切下来的东西有4.32千克，是正常子宫（50克）的86.4倍。如果是微创，器械根本没地方放进去，而且也没有安全操作空间，肿块血供丰富，腹腔镜下止血也不如开腹迅速，另外要从小孔里拿那么大的子宫和肌瘤，也要耗费很多的时间，切割过程有误伤其他脏器等风险。且当时还不能保证庄女士的长的东西一定是良性的，所以阮菲主任很有预见性地建议庄女士直接做开腹手术。倒不是说肌瘤直径超过多少厘米就一定要做开腹，随着医生技术的精进，腹腔镜安全切除的肌瘤大小也在不断突破。需有经过主刀医生的仔细评估，毕竟所有微创的都是要以安全为前提的。
选择何种手术方式需要根据具体病情、身体状况及医生的建议综合考虑，不要盲目相信网络上非专业人员的夸夸其谈。我们要在保证手术安全有效的同时兼顾美观与康复，简单地说适合自己病情的就是最恰当的。
（供稿：浙江大学医学院附属妇产科医院 作者：浙江大学医学院附属妇产科医院）
