为深入贯彻落实国家医保政策，规范医疗行为，保障医保基金安全合理使用，同时推进"互联网+医疗健康"便民服务，平度市第三人民医院医保办近期深入临床一线，积极参与多学科联合病历质控专项检查工作，并在检查过程中同步开展医保政策宣讲及移动支付推广活动。此次行动以"质量+服务"双提升为目标，通过现场检查、即时反馈、政策解读、技术指导等多种形式，全面提升医院医疗质量管理和医保服务水平，为患者提供更加安全、便捷的医疗服务体验。
一、多学科联合质控：筑牢医疗质量安全防线
平度市第三人民医院医务科牵头，联合医保办、药剂科、物价科等多学科专家团队组成联合调查组，采取随机抽查方式对全院临床科室的运行病历进行了全方位、多维度的质量检查。此次检查重点聚焦三大核心内容：
1.病历书写规范性：核查病历记录的及时性、完整性，诊断依据的准确性，以及医学术语的标准化使用情况。医保办特别关注病历中与医保报销相关的关键信息记录是否完整准确，确保病历质量经得起医保审核检验。
2.诊疗方案合理性：结合患者病情评估诊疗路径是否符合规范，检查检验项目与用药是否适应症明确，多学科协作机制是否落实，抗菌药物应用是否符合指南要求。医保办从医保政策角度对诊疗方案的合规性、经济性进行评估，防止过度医疗和医保基金浪费。
3.收费定价合规性：严格对照医保政策与物价标准，核查收费项目与病历记录、医嘱执行是否一致，有无分解收费、重复收费、超标准收费等违规现象。医保办与物价科协同工作，确保每一笔医保费用都合法合规。
检查过程中，专家团队采用"现场查阅病历+现场提问+面对面反馈"的方式，对发现的问题与临床医护人员及时沟通，提出整改意见并建立台账。医保办同步汇总医保相关共性问题，后续将通过专题培训、案例分析等形式推动持续改进，形成"检查-反馈-整改-提升"的闭环管理模式。
二、医保政策宣讲：提升临床合规意识
在开展联合质控的同时，医保办抓住与临床医护人员面对面交流的宝贵机会，积极开展医保政策宣传活动，重点解读当前医保基金监管形势和临床常见问题。
医保基金监管新要求：医保办向临床科室传达了近期平度市医保局关于集中整治违法违规获取医保基金专项行动的会议精神，强调医保基金是人民群众的"救命钱"，必须严格管理确保每一分钱都用到实处,增强医护人员的责任意识和合规意识。
临床常见违规风险点：针对日常诊疗中容易出现的医保违规行为，如分解住院、高靠分组、转嫁费用、低标准入院等，医保办结合具体案例进行了深入剖析和警示。特别提醒临床医生在开具检查检验项目、使用高值耗材和特殊药品时，必须严格把握适应症，确保诊疗行为与医保政策要求相符。
三、移动支付推广：让"数据多跑路、患者少跑腿"
在强化质量监管和政策宣传的同时，医保办还积极推广"医保移动支付"这一便民服务新举措，助力医院"互联网+医疗健康"服务升级。
移动支付功能介绍：医保办向临床医护人员详细介绍了医院自2024年6月19日起全面启用的医保移动支付服务。通过支付宝平台，患者可以在手机上轻松完成诊间结算缴费操作，无需在窗口排队等候，大大节省就医时间。该服务支持医保账户在线支付，实现医保个人账户资金的便捷使用。
四、成效与展望：构建质量与服务并重的长效机制
此次医保办深入临床参与多学科联合质控并开展政策宣传活动取得了显著成效。
质量提升方面：通过联合检查发现了病历书写、诊疗行为、收费合规等方面存在的问题，并建立了整改台账。特别是医保相关问题的及时纠正，有效降低了医保违规风险，为医院医保基金的安全使用筑牢了防线。
政策普及方面：面对面、互动式的政策宣讲使临床医务人员对医保政策有了更深入地理解，解决了实际工作中的困惑，减少了因政策理解偏差导致的违规行为。医护人员普遍反映这种"送政策到科室"的形式针对性强、效果显著。
未来，平度三院医保办将持续参与多部门协同质控机制，把深入临床开展政策宣传和技术指导作为常态化工作，同时不断优化医保服务流程，探索更多"互联网+医保"创新应用，为患者提供更安全、更优质、更便捷的医疗服务。
（供稿：平度市第三人民医院 作者：平度市第三人民医院）
